病例介绍
病症：男，51 岁。
主诉：进行性喂养哽噎更让人 1 月余。
现病因：病症于 2013 年 9 月份在无突出诱因下出现喂养哽噎更让人，以喂养干饭时较突出，不常在咳嗽，无恶心发烧，无呕血黑便等，未求医。后喂养哽噎更让人逐渐加重，喂养半流质食物时亦出现哽噎更让人，于 2013 年 10 月初就诊萧山市第四人民医院，行十二指肠镜及组织病理学安全检查，确诊为膀胱恶性。病症未获病患，病症无突出扭曲。为求进一步求医，遂来我院就诊。
既往史：既往体健。
家族史：家族中都无病因。
ECOG PS 0-1 分。单侧小腿上未触及突出发炎肿瘤。心、肺及臀部体测无殊。头部活动灵巧。
常规安全检查：
萧山市第四人民医院：
2013.10 十二指肠镜定时：膀胱距门齿 28-30 cm 取而代之生物。
2013.10 前列腺病理定时：「（膀胱）鳞肿瘤。」
血常规、生化、尿便常规、凝血系统、十二指肠肠道一个大：无殊。
2013.10.10 腰部 CT：膀胱段为壁不规则增深，官腔变狭窄，提高后中都度强化，单侧肺部膀胱沟小肿瘤（直径 0.9 cm），建议相结合其他安全检查。
2013.10.11 膀胱断层扫描：膀胱段为可却说长近 6 cm 不规则----腰椎，口腔突出损害，管腔低矮，表面张力沉闷。余膀胱段确有突出极度。尘像诊断：膀胱段为肿瘤首先慎重考虑。
病患前尘像资料
2013.10.10 腰部 CT2013.10.11 膀胱断层扫描
2013.10.17 超音波十二指肠镜：膀胱距门齿 27-30 cm 右侧前壁却说不规则肿块螺旋状隆起，中都央内侧呈溃疡螺旋状，常在官腔大略低矮。超音波内镜却说超音波探头 12MHZ 置于病灶处扫描，显示膀胱壁经常性层次结构损害，各层次间融合增深，呈诱发较差回声扭曲，实质上回声不除此以外，近侵及 2/3 周膀胱壁，病变最深处 1.4 cm, 侵犯外膜，扫描区域内内未探及可疑肿瘤尘（探头考虑到）。尘像诊断：膀胱段为肿瘤（T3 期）
病理切片本院会诊：（膀胱）中都分化鳞螺旋状细胞膜肿瘤。
18F-脱氧断层显像：1、膀胱段为表面张力增深，FDG 代谢下降，膀胱肿瘤符合；2、右侧侧肺部膀胱沟发炎肿瘤常在 FDG 代谢下降，集中于首先慎重考虑，建议相结合 CT 安全检查；3、两肺、臀部确有突出极度 FDG 代谢下降尘。
测量仪器、上臀部 CT、脑部 MRI 等安全检查除此以外确有极度。
肺系统安全检查：VCmax4020 ml，FEV1 为 3100 ml，FEV1/FVC% 为 98%。
诊断
诊断：膀胱段为鳞螺旋状细胞膜肿瘤
TNM 已确定： cT3N1M0 G2 ⅢA 期
取而代之常规放低浓度联合病患的病患提议
术前启动时放低浓度阶段
放疗联合启动时 PTX+CBP 提议低浓度：
放疗：2013.10.18-2013.11.29
10 MV X 线腰部 IMRT 95% PTV 5040cGy/28f/6w-
低浓度：2013.10.18-2013.11.29
PTX 50 mg/m2 +CBP AUC = 2 D1、D11、 D18、D25、D36
靶区点出
靶区假设： GTV 包括原发膀胱 (GTVt) 和集中于肿瘤 (GTVnd)。CTV 在 GTVt 的头脚路径各任官 3.5 cm，在 GTVnd 头脚路径各任官 1.5 cm，在 GTVt 和 GTVnd 的右侧右前后路径各任官 1.0 cm。PTV 在 CTV 为基础三维任官 0.5 cm。
提议风险评估敦促
提议敦促 处方浓度包绕 95% 以上的 PTV 体积
经常性器官限量
无偏倚
轻度偏倚
脊髓
最大浓度
最大浓度
超过 45 Gy 体积
经常性肺
V20
V5
平除此以外值浓度
V20
V5
平除此以外值浓度
心脏
平除此以外值浓度
平除此以外值浓度
启动时放低浓度长期风险评估
毒性加成风险评估：
病患长期 ECOG PS 0-1 分，出现放射性膀胱炎 3 级，骨髓抑制 2 级（巨噬细胞膜 2.5*10^9/L），乏力 1 级（CTCAE4.0），予；未处理，放低浓度全过程顺利。
尘像学风险评估：
2013.11.22 腰部提高 CT：1、膀胱段为壁大略增深，较前每况愈下（2013.10.10），2、单侧肺部膀胱沟小肿瘤，较前相近。
2013.11.22 腰部提高 CT
术前风险评估
术前 ECOG PS：0 分
2013.12.21 腰部 CT：1、所却说与前相近（2013.11.22CT）。2、单侧肺部膀胱沟小肿瘤，较前相近。
2013.12.25 膀胱断层扫描：膀胱肿瘤病患后：膀胱段为表面张力大略沉闷，官腔再加低矮，口腔再加毛糙。余段膀胱确有突出极度。诊断结果：膀胱段为病变较前 2013-10-11 RF 片每况愈下。
2013.12.21 腰部 CT2013.12.25 膀胱断层扫描
临床：PR
病患情况
星期：2013-12-30
病患称呼：全麻下腔镜下行膀胱肿瘤根治术（McKeown 术式+不断扩大二野肿瘤清理）
肿瘤清理：膀胱对面、右喉返回神经对面、右侧喉返回神经对面、隆突下、贲门对面、十二指肠右侧脊柱对面、十二指肠小弯、腹膜脊柱对面肿瘤。
病患外科病患基本上新种
术后病理
病理：1、膀胱口腔慢性炎常在退变、糜烂、坏死，膀胱壁内大量瘙痒细胞膜诱发及多核巨细胞膜加成，可却说钙化灶（相结合病因符合膀胱肿瘤放低浓度后扭曲）。2、（右侧喉返回）3 只、（右喉返回）4 只、（隆突下）2 只、（十二指肠右侧）2 只、（贲门对面）1 只、（膀胱周）2 只、（十二指肠周）4 只肿瘤慢性炎常在部分结内碳末沉着。除此以外：上、下切缘比如说。（上段膀胱）确有肿瘤。
术后评价：pCR
术后已确定：pT0N0M0
高倍镜视野较差倍镜视野
术后风险评估
2014.2.19、2014.3.13 分别给予病症术后常规 PC 提议低浓度，具体提议：
PTX 135 mg/㎡ivgtt d1+CBP AUC = 4 ivgtt d1；
术后随访
每 3 个月随访。
2014.7.31 腰部 CT：膀胱肿瘤术后放低浓度后复查，相吻合口外平小腿低水平，局部壁确有极度增深腹腔块形成，纵隔确有突出发炎肿瘤尘。尘像诊断：膀胱段为肿瘤术后放低浓度后。
2014.8.1RF：却说十二指肠膀胱相吻合口外钡通货畅，相吻合口外再加狭窄，确有外漏哮喘，局部确有突出----腰椎，残段膀胱确有突出极度。尘像诊断：膀胱肿瘤术后，十二指肠膀胱相吻合口外确有突出低矮及外漏。
2014.8.1 十二指肠肠道一个大：经常性区域内。
2014.8.1 血常规及生化：经常性区域内。
术后随访资料
2014.7.31 腰部 CT2014.8.1 膀胱断层扫描
2016.01.27 腰部 CT
根据 UICC 已确定标准，举例来说病症已确定为 cT3N1M0 IIIA 期，相结合病症查体及常规安全健康检查为可病患病例。根据 NCCN 指南，可行膀胱肿瘤根治术。但对于区域肿瘤有集中于的的病症，直接病患病患后的 3 年总穴居率随肿瘤集中于比率的提高而降较差，N0 期为 54.8%，N1 期为 34.4%, N2 期为 21.8%，N3 期为 6.5%。[1] 而术前取而代之常规放低浓度联合病患与直接病患相比，有似乎改善此类已确定病症结节病 [2]。参阅中都国膀胱肿瘤病患规范并相结合本院实际，病症自愿参与 ZTOG-1201 临床研究，实行术前取而代之常规放低浓度+病患+巩固病患的模式。
举例来说病症 2013.23-11.29 行术前取而代之常规启动时放低浓度，取而代之常规启动时放低浓度结束后术前风险评估， PR。2013-12-30 全麻下腔镜下行膀胱肿瘤根治术（McKeown 术式+不断扩大二野肿瘤清理）。
有研究显然术前取而代之常规病患并不能提高相吻合瘘、乳糜胸、肺部更让人染、心血管疾病车祸、深静脉血栓等肝硬化，也不能提高围病患期死亡率。然而，给与取而代之常规放低浓度的膀胱肿瘤病症其平除此以外值住院日及病患星期较短、术中都血块量更大、外科病患肿瘤比率更极多。[3] 但亦有不同观念显然术前取而代之常规放低浓度尘响臀部相吻合口外撕裂，提高了臀部相吻合口外关的肝硬化的发生率。[4]
举例来说病症术中都外科病患送检肿瘤 18 枚，无相吻合口外、肺部更让人染、气胸、心脑部血管车祸等肝硬化。病患后第 14 日稳健住院。术后
病症术后病理已确定为 ypT0N0M0，与术前相比，局部病变退变、糜烂、坏死，被大量瘙痒细胞膜诱发及多核巨细胞膜取代。外科病患的多组多枚肿瘤除此以外确有集中于。常规放低浓度后残留阳性肿瘤比率尘响病症总结节病穴居期，而 ypT 已确定则与术后复发率关的。[5] 术前取而代之常规放低浓度的病理完全缓解率近为 17.2%[6]，举例来说病症术前常规放低浓度显著，实现了降期的用以，并达到病理完全缓解。尽管取而代之常规放低浓度可以成功地达到降期的用以，但并非是改善结节病的独立因素。但病理完全缓解似乎预示着较短的中都位穴居星期。[6] 病症术后定期复查随访， 2016.01.27 行腰部 CT 安全检查，定时膀胱肿瘤术后放低浓度后复查，相吻合口外平小腿低水平，局部壁确有极度增深腹腔块形成，纵隔确有突出发炎肿瘤尘。尘像诊断：膀胱段为肿瘤术后放低浓度后。暂无复发集中于哮喘。
References：
[1]. Chien, H.C., et al., The prognostic value of metastatic lymph node number and ratio in oesophageal squamous cell carcinoma patients with or without neoadjuvant chemoradiation. Eur J Cardiothorac Surg, 2016. 50(2): p. 337-43.
[2]. Pasquali, S., et al., Survival After Neoadjuvant and Adjuvant Treatments Compared to Surgery Alone for Resectable Esophageal Carcinoma: A Network Meta-ysis. Ann Surg, 2016.
[3]. Rajabi, M.M., et al., The Effect of Neoadjuvant Therapy on Early Complications of Esophageal Cancer Surgery. Iran J Otorhinolaryngol, 2015. 27(81): p. 279-84.
[4]. Klevebro, F., et al., Neoadjuvant chemoradiotherapy may increase the risk of severe anastomotic complications after esophagectomy with cervical anastomosis. Langenbecks Arch Surg, 2016. 401(3): p. 323-31.
[5]. Depypere, L., et al., Neoadjuvant chemoradiation treatment followed by surgery for esophageal cancer: there is much more than the mandard tumor regression score. Acta Chir Belg, 2016: p. 1-7.
[6]. Samson, P., et al., Neoadjuvant Chemotherapy versus Chemoradiation Prior to Esophagectomy: Impact on Rate of Complete Pathologic Response and Survival in Esophageal Cancer Patients. J Thorac Oncol, 2016.
编辑： 冯芳芳相关新闻
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