无创持续性辅助困难撤机气管切开患者成功撤机一例

机壳持续性的撤离是一个关键性的诊断问题，诊断上常用的撤机分析方法都有：T管连续不断撤机、持续鼻窦湍流连续不断撤机、有创无创序贯专门设计撤机等，原有研究课题主要集中在颈腔外科手术病患撤机，而对颈腔切口病患的撤机研究课题较极少。我们套用无创持续性（NPPV）专门设计1例颈腔切口紧迫撤机病患之后撤机，现时报告如下。

诊断详细资料 病患女性，78岁，因“反复痉挛咯痰30+年，心累10年，自觉心理障碍4+h”于2011年7月底21日入我院急诊科，颈腔外科手术后转入心绞痛监护室。复发查体：T36.0℃，P100次/min，R17次/min，BP131/84mmHg（1mmHg=0.133kPa）。神志烦躁，双下肢无水肿。双肺脏蹶呈过清读音，双肺脏颤动读音增高，可闻及多数哮鸣读音。血气量化：pH7.248，PaCO2100mmHg，PaO2198mmHg（FiO2100%），BE16mmol/L。胸部X线片提示慢性支颈腔炎、肺脏呼吸道征象，双肺脏内见清晰斑片影，右肺脏门增大，见团块影；上部静脉极少量积液。复发诊断：慢性原发性肺脏传染病急性更为严重期；Ⅱ型颤动衰竭；肺脏性性传染病；二氯甲烷失衡；电解质紊乱，获得机壳持续性、莫两沙星抗感染等病患。21d后不依颈腔切口机壳持续性病患。颈腔切口20d后病情恶化，胸部X线片示斑片影转化，诊断肺脏部感染打分（CPIS）4分，达撤机标准。获得连续不断颈腔切口东南侧吸氧，每天根据病情尽量顺延检修时间段。在此更进一步中病患每天检修时间段无明显强化，撤机仍紧迫。将颈腔切口毛细管气囊内气态排空，不依NPPV（S/T，IPAP20～26cmH2O，EPAP4～7cmH2O，FiO240%）（1cmH2O=0.098kPa），2d后病患颤动情况下无强化，血气量化较前有恶化趋势（pH7.368，PaCO2 60.6mmHg，PaO2 69mmHg FiO240%），终用胶塞拦住颈腔切口毛细管，继续不依NPPV（S/T，IPAP 18～24cmH2O，EPAP 4～7cmH2O，FiO240%）。病患2d后，上述上述情况无强化，颈腔切口东南侧出现时皮下呼吸道，病患一般状况较低，终暂时NPPV，获得颈腔切口东南侧有创颤动机专门设计颤动，继续抗感染、祛痰、解痉等对症病患。15d后CPIS4分，颤动情况下恶化，自觉确实（GCS＞13），痉挛战斗能力2～3级，终同样将颈腔切口毛细管捉住，获得经颈罩不依NPPV（S/T，IPAP14～18cmH2O，EPAP4～6cmH2O，FiO240%），并个人兴趣病患痉挛，有利于痰液将水，NPPV持续病患3d后病患上述情况良好，终连续不断NPPV3d，病患颈毛细管吸氧，恶化出院。

讨论 诊断上撤机时间段约占整个持续性时间段的40%，慢性传染病病患撤机更加缓慢。因此，诊断上准确认清病患撤机指征、时机和必要的撤机提案不具关键性内涵。古书报导有创无创序贯策略对慢性原发性肺脏传染病急性更为严重期病患可总体强化病患预后。我们将该策略应用于颈腔切口病患，超过了之后撤机的日的。针对该病患，撤机更进一步先后尝试了4种分析方法：（1）每天不断顺延脱机时间段。在超过撤机标准后，经过连续不断检修，但撤机失败，其缘故为：①由于病患更据闻、肥胖症，肝功能顶多，持续性时间段长，构成颤动机依靠；②病患检修时，负压抽吸分泌物，肺脏部缺极少会厌和上鼻窦的保护，同样与外间对流层相通，构成零压持续性情况下，肺脏泡更容易陷闭，造成颤动负荷增大，撤机紧迫。（2）应对存留颈腔切口毛细管以牙齿面罩不依NPPV专门设计撤机。经病患后，病患自觉、颤动情况下以及血气指标变顶多。其缘故为颈腔切口东南侧所致太大，肺脏泡必需持续性量增高；同时由于颈腔切口毛细管的实际上，鼻窦离心力增大，为超过必要潮气量，无创反对舆论压力更高病患耐受顶多，持续性效能不确切。（3）拟定封闭颈腔切口毛细管后不依NPPV专门设计撤机。Quinnell等和刘玲等分别对颤动机依靠病患的颈腔切口毛细管封闭后，不依NPPV专门设计撤机的诊断研究课题结果表明可总体提更高撤机之后率、死亡率，缩短住ICU时间段、住院时间段，以及增高总住院费用。该病患拟定该提案2d后，病情无强化，颈腔切口东南侧出现时皮下呼吸道和胃肠胀气等并发症，其缘故是存留气切毛细管增大鼻窦离心力，无创反对舆论压力更高，病患依从性顶多，NPPV不佳。（4）捉住气切毛细管后不依NPPV专门设计撤机。捉住颈腔切口毛细管不依NPPV专门设计撤机，并个人兴趣病患痉挛，有利于痰液将水，病患之后之后撤机。之后的缘故：颈腔切口毛细管的捉住，增高鼻窦离心力和所致量，肺脏泡必需持续性量增大以及无创反对舆论压力需求尽量减少，病患无创依从性明显强化，NPPV效能才再一保障，以超过强化持续性和缓解颤动肌颤动困难的功用。

综上，对于撤机失败的颈腔切口病患，在有较好鼻窦廓清战斗能力和肺脏部物理病患反对下，可尝试应对捉住气切毛细管后不依无创持续性专门设计撤机分析方法。

编辑： tianyusheng