心包成形

1953年首次文献媒体报道了胸腔小叶( Aortic valve，AV)外科动手法术，随着激光心动图的既有及对AV活体、组织学认知、AV与胸腔植物体关系的深入深入研究，使得对AV及胸腔植物体的转变成夺得了突破，现阶段该类动手法术的法术后要到、中的期病症已得不到称许，并逐步踏入小叶膜动手法术的最主要一组部分。

AV与胸腔植物体的活体及关系等

1．功能性complex

胸腔植物体由3个袋圆锥形膨出的胸腔杜一组，其中的除此以外了AV、胸腔小叶西南侧(Aortic annulus，AA)和任左、右侧冠圆锥形动脉开口，其上界为杜管毗连( Sinutubular junction，STJ)，奇异为胸腔小叶西南侧，此小叶西南侧与活体上的胸腔小叶西南侧（为小叶枝植物体附着虹，深褐色皇冠样，也就是指任心室一胸腔连接部Aortoventricular junction，AVJ)多种不同，AA是1个通过AVJ3个最低点的真实世界西南侧。以上几个部分一组了1个功能性complex，共同受到影响AV的空近欧几里得型态及功能性。

平居多AVkm就是指标约(2.02±0.52) cm2／m2，舒张期测到AA半径约(23.4±1.2)mm，杜部约(22.4±1.7)mm，杜管毗连约(18.9±0.9)mm．以上居多为成人值，男士值稍小，还有其他的媒体报道较上述值偏大，但杜部> 40 mm、AA> 25mm称许是兼并的。

深刻理解这个功能性complex，不仅对认识AV认知功能性有为了让，同时在组织学（特别是在高血压逆）下，此complex也就会相互受到影响，动手法术时需要对AV及胸腔同期处理方样式。

2．几个最主要内涵：

AV理论上离地（Effective height）：就是指AV对合虹与AA平面近的最大正切，成年人长时近值约9—10 mm，此值可作为加权AV脱垂的的一个最主要给定。

小叶枝活动度( Valve mobility)：就是指AV基质虹尺寸与小叶西南侧周长的成正比，成正比越一般来说叶枝活动度越远。此内涵提醒了胸腔小叶封闭不全( Aortic insufficiency，AI)及胸腔兼并的关系，也暗示了对AVJ的处理方样式，可减轻AI、减低AV理论上对合。

对合战略物资（Coaptation reserve）：长时近AV理论上对合尺度约2—6 mm，如果小叶西南侧半径长时近，理论上对合尺度2 mm即可维持长时近的AV对合。这个内涵暗示了多种不同型态胸腔兼并持续性与AI持续性的不归一化现像，因其多种不同型态有各自多种不同的对合虹尺寸。

AI的组织学认知及描述

收缩期的跨小叶阻抗盲目AV开放，瘀血由长阔的杜部通过相对陡峭的STJ时，有部分血液逆流，在杜部过渡到扇叶，以能防止收缩期小叶枝与胸腔小叶的认识（缩减AV与胸腔壁的撞击和磨擦、能防止AV遮挡冠圆锥形杜），同时过渡到杜部的兼并将动量裂解为电势，以便舒张期提供AV封闭的动力，上述complex的一个或多个部分频发出血，就可能就会所致AI。

由多种不同病因所致的升胸腔兼并是所致AI的最主要的系统之一，AV就会随动脉兼并而落枝、小叶枝km增大，如动手法术只只不过犯罪人动脉兼并，可能就会法术后有AV脱垂的频发。

外科上常听闻病因，如：胸腔兼并、小叶膜退言道性逆、消炎、染病、分泌物样逆、胸腔夹层等，都可所致AI的频发，进而任左任心室舒张期舆论压力减低，心脏由代偿到一无代偿，心稳定度降低至心力衰竭。

激光心动图始终是描述AI的可靠工具，可提醒AI频发的的系统及病因，并对外科动手法术的可言道性及法术后可能就会的AI患做出预判，中用的各定调、半化学合成就是指标除此以外：排外流束长/LVOT长度比、排外流束km/LVOTkm比、活体排外流口km等。Lansac等依据AI到底偏心分Type I、Type II，于是又依据胸腔植物体多种不同手部兼并及小叶枝出血（到底有脱垂、挛缩、穿孔等）划出甲型。

而愈来愈为通用的是Khoury等的分类法，类似Caren-tier对二尖小叶封闭不全的系统分类的系统，主要依据AV有无出血及小叶膜活动度来分类：Type I小叶枝型态及活动度基本长时近，小叶西南侧有兼并；Type II小叶枝有出血及活动度增大，如脱垂；TypeIII小叶枝有出血及活动度缩减，如小叶膜挛缩、僵化。

Type I可细分作4个甲型，la杜管毗连及其以上升胸腔有兼并；lb杜部及杜管毗连有兼并；Ic AVJ有兼并；Id小叶膜穿孔。动手法术就是指征及法术样式

1．动手法术就是指征

AI持续性、症圆锥形有无症圆锥形、任左任心室射血名次（EF值）及任心室一般来说仍是不得不到底言道小叶膜动手法术的最主要依据，除此以外2012年ECS初版就是指南将以往：EF值长时近，AI重度无症圆锥形且任左任心室扩大(舒张紧接著内径> 70mm、收缩紧接著内径>50 mm)的动手法术推荐级别由Ⅱb改为Ⅱa；同时将马凡氏综合征分拆升胸腔兼并>45 mm的动手法术门槛改为>50 mm（Ia级别）。

现阶段的外科随访结果提醒：有所区别45 mm的动手法术规格可能就会极度激进，不能给症圆锥形带来愈来愈佳的外科病症。对于二枝样式AV及其他具体情况的胸腔兼并分拆AI的动手法术就是指征，在一新ECS初版就是指南也有明确阐释。

2．小叶枝及小叶西南侧外科动手法术样式

小叶枝的脱垂和／或缠绕、挛缩都可所致AI，依据AV的多种不同出血选项多种不同的小叶枝外科动手法术样式。通过测到量AV的理论上小叶枝离地、欧几里得离地，可以很差的判断小叶枝脱垂的持续性及预测到法术后AI患的风险。

如何将脱垂小叶枝的基质虹进言道精确的缩减至关最主要，通常选取长时近未脱垂小叶枝作为简介，对脱垂小叶枝加以处理方样式；如所有小叶枝居多脱垂，可依靠Schafers测到量器测到量小叶枝理论上离地，或将转变成后的小叶枝对合虹处于胸腔植物体的中的部，借此为规格。

小叶枝卷曲法术因其法术样式简单易把握、法术后随访结果较差，受到部分学者的推崇，为了防止法术后小叶枝表面韧性不居多，抑止AI的患，建议在小叶枝中的部进言道卷曲。

部分学者相信：卷曲法术可毁损小叶枝柔韧性及活动度，所致法术后AV的句法、纤维化加剧，进而过渡到AV挛缩、陡峭，故而倾向选项小叶枝基质虹的缩短、解构法术样式；消炎性小叶膜病、先天性二枝AV病症常有小叶枝挛缩、息肉、小叶枝混合处粘连等出血，所致小叶枝理论上对合km缩减所致AI，选项削薄小叶枝、梯形手术挛缩粘连小叶枝、静脉或人工物料扩一般来说叶枝等法术样式，进而减低小叶枝活动度和小叶枝km。

现阶段外科动手法术后随访文献资料仍以小叶枝脱垂病例居多，结果也较小叶枝缠绕、挛缩者为佳；对于小叶枝穿孔的病例，选项多种不同物料（戊二醛处理方样式的内皮静脉尤为中用，其他除此以外：阔软骨、硬脑（脊）膜、鸡静脉、内皮新鲜静脉、聚四氟乙烯片等）对小叶枝进言道复元，但穿孔半径>1 cm是小叶枝复元法术后随即AI排外复的凶险主因之一，具体虹故不明，可能就会与穿孔处小叶枝韧性较高有关，所致复元物料的过快老化。

二枝样式AV的染病叛将为1.0%-2. 5%，且其中的约有20%者经常出现多种不同持续性的。二枝样式AV的外科动手法术有其确定调，先依据现阶段普遍认可给与的Sievers-Schmidtke分类方法将AV出血分作Type 0及Type I。

对于Type 0的出血处理方样式与三枝样式AV处理方样式相同，对于出血千分之愈来愈高的Type I而言，视AV近混合钩圆锥形出血持续性而定，混合钩圆锥形出血可所致小叶枝凌乱、牵拉、挛缩、息肉，轻微出血的混合钩圆锥形可保留或作削薄处理方样式，出血比较严重或伴息肉时，需要言道混合钩圆锥形及周围小叶枝的梯形手术。

注意，通常二枝样式AV的基质虹尺寸与小叶西南侧周径的成正比是缩减的，排外之亦然小叶膜活动度有降低，且一枝小叶膜脱垂与另一枝小叶膜挛缩、缠绕可同时存在。另外，小叶西南侧的兼并在二枝样式AV出血中的愈来愈长听闻，对AVJ的兼并采用小叶西南侧毗连外科动手法术是不佳的，采用Did法术样式或Yacoub法术样式愈来愈加充分。

胸腔小叶西南侧转变成在AV转变成体系中的的最主要性已被认可，除此以外各种西南侧（内西南侧、外西南侧、软西南侧、硬西南侧、可兼并西南侧等）及垫的小叶西南侧外科动手法术已在外科上既有，外科随访及深入研究所深入研究结果较少的提醒：西南侧的精准度相对于垫毗连转变成，因其可使法术后AV有愈来愈佳的瘀血流体力学及小叶西南侧转变成的持久性，但有所区别何种型态及材质的西南侧愈来愈好，仍有产生分歧。

Schafers等相信，人工物料的内西南侧因与AV有认识，可抑止AV炎症至小叶枝挛缩、缠绕，似乎中用外西南侧愈来愈充分。现阶段，转变成西南侧的深入研究仍着重于组织一致性、瘀血流体力学及过渡到精准度的持久性等多方面。

3．胸腔植物体外科动手法术

中用人造血管壁解构杜管毗连是最要到使用放射治疗AI分拆胸腔兼并的法术样式，基于当时对AI的系统的认识：胸腔兼并是所致AI尤为最主要、普遍的虹故，绝大部分AI症圆锥形分拆胸腔多种不同持续性、位置（杜管毗连兼并分之二20%，杜部兼并分之二50%）的兼并。现阶段还并未并存意愿回答：胸腔兼并至多少以下，是可以不用动手法术打压的缺陷，解构杜管毗连要求AV欧几里得型态是长时近的。

对杜部的转变成主要既有Yacoub法术样式(Root re-modeling)及Did法术样式(Valve reimplantation)，前者将人造血管壁剪成3枝舌圆锥形，手术于AⅥ处，过渡到一新杜部并对AVJ转变成，保留小叶枝原位；后者将人造血管壁直接缝于AA处，AV之后悬吊于人造血管壁内，过渡到一新AV欧几里得空近位置。

两种法术样式只要能确保AV欧几里得型态的长时近化，其外科病症无显着差异，Yacoub法术样式愈来愈近似于认知圆锥形态，但Yacoub法术样式不能克服basal ring兼并的缺陷，有法术后因basal ring兼并而至AI患的凶险，Did法术样式克服了这个缺陷，但动手法术愈来愈佳困难。

上述两法术样式的改良样式，也未能在缩减AI患叛将、于是又动手法术叛将多方面相对于传统法术样式。在选项人造血管壁半径多方面，现阶段仍是个人客观经验居多，忽视普遍性依据，中用近似于长时近胸腔半径的管路似乎是充分的。

中用过小尺寸的人造血管壁可能就会过渡到AV脱垂的存在并减低AV与胸腔壁认识、碰撞，所致AV损坏及挛缩的更进一步；中用过大尺寸的人造血管壁可能就会所致AI的残留。

小结

现阶段，AV外科动手法术的外科随访居多是有经验的单中的心媒体报道，Khoury等的随访：法术后10年增重为(73±5)%、免于是又动手法术叛将为(86±3)%、免比较严重AI患叛将为(84 ±3)%、血栓栓塞叛将为1.10%／年、败血症叛将为0. 23%/年、心内膜炎频发叛将为0. 19%/年；二枝样式AV外科动手法术后，5年增重深达82%—100%、免于是又动手法术叛将约43%~100%。

Aicher等12年的随访结果也表明出AV外科动手法术相对于换小叶法术，10年免于小叶膜具体并发症叛将( Valve-related complications)为88%。Did等关于Did法术样式的随访结果：15年增重为(76.5±18.0)%、免于是又动手法术叛将为(97.8±5.3)%。

多种主因除此以外：垫的小腿、basal ring的兼并、活动性心内膜炎、小叶枝缺一无难免、只不过采用毗连外科动手法术、Typelll出血等居多可所致法术后AI的患。Yacoub法术样式及Did法术样式的既有改善了AV外科动手法术的病症。

AV外科动手法术的病症应该最少不差于中用动物小叶置换法术的结果，现阶段AV外科动手法术后的要到、中的期随访结果居多相对于传统换小叶法术，但其法术后的耐久性仍需要长期随访来证实。

胸腔小叶及植物体外科动手法术已得不到一定的认可，但仍面临诸多缺陷待克服，如：小叶枝替换物料的选项处理方样式，如何使外科动手法术趋于愈来愈有章可循，如何得不到最差的AV空近欧几里得型态，这都并不需要要愈来愈多普遍性的外科及深入研究所数据资料。

二尖小叶外科动手法术从开始的聚焦到而今踏入的Ia类的法术样式，随之而来了近30年，可预听闻胸腔小叶外科动手法术在必经之路获得成功的路段上必定流露出艰难，但意义关键性。

本文摘自于《大成胸心血管壁外科杂志》2015年2月第31卷第2期

笔记：魏立、李亚雄、蒋立虹、杨应南、王戈楠